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Dados do Controlador

Razão Social / Nome:

CNPJ/CPF:

Endereço:

Cidade:

Estado:

CEP:

Telefone:

E-mail:

Declara ser Microempresa ou Empresa de Pequeno Porte:

Sim Não

Declara ser Agente de Tratamento de Pequeno Porte :

Sim Não

Informe o número aproximado de titulares cujos dados são tratados por sua organização:

Dados do Encarregado pelo Tratamento de Dados Pessoais

Possui um encarregado pelo tratamento de dados pessoais?

Sim Não

Nome:

CNPJ/CPF:

Telefone:

E-mail:

Dados do Notificante / Representante Legal

O próprio encarregado pela proteção de dados. Outros (especifique):

Nome:

CNPJ/CPF:

Telefone:

E-mail:

Tipo de Comunicação

Completa: Todas as informações a respeito do incidente estão disponíveis e a comunicação aos titulares já foi realizada. Preliminar: Nem todas as informações sobre o incidente estão disponíveis, justificadamente, ou a comunicação aos titulares ainda não foi realizada. A complementação deverá ser encaminhada em até 30 dias corridos da comunicação preliminar. Complementar: Complementação de informações prestadas em comunicação preliminar. A comunicação complementar deve ser protocolada no mesmo processo que a comunicação preliminar.

Avaliação do Risco do Incidente

O incidente de segurança pode acarretar risco ou dano relevante aos titulares. O incidente não acarretou risco ou dano relevante aos titulares. (Comunicação Complementar) O risco do incidente aos titulares ainda está sendo apurado. (Comunicação Preliminar)

Justifique, se cabível, a avaliação do risco do incidente:

Da Ciência da Ocorrência do Incidente

Identificado pelo próprio controlador. Notificação do operador de dados. Denúncia de titulares/terceiros. Notícias ou redes sociais. Notificação da ANPD.

Descreva, resumidamente, de que forma a ocorrência do incidente foi conhecida:

Caso o incidente tenha sido comunicado ao controlador por um operador, informe:

Dados do Operador

Razão Social / Nome:

CNPJ/CPF:

E-mail:

Da Tempestividade da Comunicação do Incidente

Quando ocorreu

Quando tomou ciência

Quando comunicou à ANPD

Quando comunicou aos titulares

Justifique, se cabível, a não realização da comunicação completa à ANPD e aos titulares de dados afetados no prazo sugerido de 2 (dois) dias úteis após a ciência do incidente:

Se cabível, informe quando e a quais outras autoridades o incidente foi comunicado:

Da Comunicação do Incidente aos Titulares dos Dados

Os titulares dos dados afetados foram comunicados sobre o incidente?

Sim. Não, por não haver risco ou dano relevante a eles. Não, mas o processo de comunicação está em andamento. Não, vez que o risco do incidente ainda está sendo apurado. (comunicação preliminar)

Se cabível, quando os titulares serão comunicados sobre o incidente?

De que forma a ocorrência do incidente foi comunicada aos titulares?

Comunicado individual por escrito: mensagem eletrônica, carta, e-mail, etc. Anúncio público no sítio eletrônico, mídias sociais ou aplicativos do controlador. Comunicado individual por escrito com confirmação de recebimento: mensagem eletrônica, carta, e-mail, etc Ampla divulgação do fato em meios de comunicação, por iniciativa do controlador. (especifique abaixo) Não se aplica.

Descreva como ocorreu a comunicação:

Quantos titulares foram comunicados individualmente sobre o incidente?

Justifique, se cabível, o que motivou a não realização da comunicação individual aos titulares:

(81) 99451-7735 / (81) 3723 -1604
Rua Deolindo Tavares, 37 - Maurício de Nassau
Caruaru-PE | CEP: 55012-670

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